Hat die Krankenkasse versäumt, den MDK innerhalb der Frist von 12 Wochen mit einer Prüfung zu beauftragen, bleibt die Prüfung begrenzt auf die nach § 301 SGB V übermittelten Daten, die Angaben in der Rechnung sowie Informationen aus einem etwaigen Falldialog. Auch das Gericht ist nicht befugt, Beweismittel zu verwerten, die der MDK nicht mehr anfordern dürfte (hier die Patientenakte). Dies entschied das Sozialgericht Karlsruhe.
Begründet wurde dies mit dem Ablauf und der Natur des Prüfverfahrens. Erkennt die Krankenkasse Auffälligkeiten im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit der übermittelten Leistungs- und Abrechnungsdaten, hat sie dem Krankenhaus dies innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der übermittelten Daten so konkret wie möglich mitzuteilen. Hiermit wird das Prüfverfahren eingeleitet. Kommt es hier bei der Durchführung eines Falldialogs zu keiner Einigung, hat die Krankenkasse den MDK mit der Durchführung einer Prüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V a.F. zu beauftragen, § 6 Abs. 1 a, c PrüfvV 2016.
Im vorliegenden Falle kam es trotz fehlender Einigung nicht zu einer Beauftragung des MDK nach § 275 Abs. 1c SGB V; dies hätte gemäß § 6 Abs. 2 S. 1 PrüfvV 2016 innerhalb von 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens erfolgen müssen. Die Fristen der PrüfvV 2016 seien Ausschlussfristen, da sie dem Zweck dienten, einen zeitnahen Abschluss des Prüfverfahrens zu gewährleisten. Damit bleibe die Prüfung auf die nach § 301 SGB V übermittelten Daten, die Angaben in der Rechnung sowie Informationen aus einem etwaigen Falldialog begrenzt; dies gelte auch für das Gericht.